Butlleta d'inscripció
Informació personal
Nom i Cognoms:
DNI:
:
Data de naixement:
Adreça:
Població::
Provincia:
Codi Postal
Telèfon
E.mail:
Desitjo fer-me Soci d'Amics del Liceu
en la modalitat següent:
Tipus de suscripció:
Soci Jove (fins a 30 anys) / 26 euros. Any
Soci Ordinari / 52 euros. Any
Soci Protector/104 euros. Any
Soci d'Honor / 200 euros. Any
Forma de pagament:
Envio taló per correu
Domiciliació bancària
Si heu triat enviar taló per correu:
Taló a nom de:
AMICS DEL LICEU
La Rambla 51-59
08002 Barcelona
Si heu triat domiciliació bancària:
Nom del titular:
Banc o Caixa:
Adreça:
Població:
Codi Postal:
Número de compte: